Posibilidades en terreno dentógeno oral

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Posibilidades en terreno dentógeno oral

A. Rost
Médico Estomatólogo

Sumario

Tanto en círculos de médicos como de odontológicos prevalecen aún dudas a cerca de cuales son las alteraciones patológicas en terreno dentógeno, oral y maxilomandibular que pueden convertirse en un foco con efecto lejano sobre otros sistemas. Se hace un análisis sobre los términos foco potencial, foco activo, portador de focos y enfermos por focos. En seguida se presenta un estudio sobre aquellos procesos que pueden desatar una actividad focal. El espectro va desde la pulpitis crónica hasta el implante. Se llama además la atención sobre los efectos similares a un foco que pueden provenir de obturaciones de amalgama. Se discute por último la frecuencia de focos en terreno dentógeno, oral y maxilomandibular en base a 5.000 series radiográficas completas.- En la conclusión se aconseja eliminarle al enfermo por focos en forma consecuente los focos activos y los potenciales. El término foco y el término campo de interferencia son sinónimos.

Foco

Una y otra vez acuden a nosotros médicos y odontólogos y poniendo sobre nuestra mesa de trabajo sendas radiografías periapicales nos preguntan si los dientes con tratamiento de conductos que aquí se ven contienen o no un foco. Bajo "foco" entienden estos colegas la disolución ósea radiográficamente visible, v. gr. la parodontitis apical crónica a la que se le ha puesto el mote de Granuloma, palabra que dicho sea de paso es corta pero no siempre correcta.
La parodontitis apical crónica es consecuencia de una pulpa que murió o que fue muerta, es decir, es el efecto local de una enfermedad orgánica existente desde hace ya algún tiempo como órgano se entiende aquí la pulpa del diente. Si el organismos dispone de una buena capacidad de reacción se delimita la osteítis rarefaciente de la zona circundante gracias a una cápsula de tejido conectivo.- Esta cápsula separa la osteítis en forma más o menos hermética y con ello tenemos el granuloma que en realidad viene a representar un estado mucho más inofensivo en comparación con la osteítis rarefaciente, a lo mejor ni siquiera visible en la radiografía. Es un hecho que tampoco esta susodicha cápsula de tejido conectivo significa una empaquetadura hermética completa y permanente.
La zona clara alrededor del ápice de un diente no es pues de exacto valor respecto del carácter focal del diente en cuestión. Este hecho hace surgir la siguiente pregunta:

En seguida se nos hacen estas preguntas:

Antes que todo debemos hacernos la siguiente pregunta:

Qué es un foco?

Según PISCHINGER un foco es una zona o área tisular crónicamente alterada que circunscribe un material orgánicos o anorgánicos no eliminable, no reabsorbible.

Focos en terreno dentógeno-oral-maxilomandibular

Puesto que el foco es un proceso crónicamente alterado inflamatorio o degenerativo, no es usual que se haga clínicamente notorio. Tampoco tiene que ser visible en la radiografía. Alteraciones radiográficas visibles en el ápice de la raíz de un diente son estados consecuenciales a una pulpa necrótica o gangrenosa y surgen a menudo muy tarde. La pulpa necrótica o gangrenosa como tal no deja sin embargo de ser sospechosa. Sabemos que en ella, de entrada, la radiografía es un fracaso y también lo es el examen clínico.- El examen de vitalidad tampoco es seguro pues un diente con gangrena húmeda le responde positivamente al estímulo eléctrico.
La cosa va más allá: La pulpa posee un tejido conectivo mesenquimal. En una inflamación crónica surge material no absorbible que se queda enredado en terreno de la formación básica de PISCHINGER, de tal suerte que la pulpa crónicamente inflamada tiene que ser mirada como posible foco. Esto es duro para todos nosotros pero es una realidad y no es posible ignorarla. Hasta cierto punto es tenebroso seguirle el rastro a las posibilidades que existen para la formación de una pulpitis crónica.

Veámoslas:

KETTERK examinó histológicamente las pulpas de 57 dientes vitales y libres de caries, que 3 a 19 años antes habían sido tratados de acuerdo al método odontológico convencional. En el momento de la extracción estaban dichos dientes clínicamente sanos y en plena función.

El resultado de la investigación histológica fue:

Yo mismo examiné histológicamente 13 dientes con hipersensibilidad del cuello dentario, ninguno de ellos presentaba caries, obturaciones ni bolsas, y cual fue el resultado?

Más de un fracaso en el saneamiento focal se debe con seguridad al no reconocimiento de una inflamación pulpar crónica lo que significa lo mismo que "dejar al culpable de una posible tragedia metido en la boca".

Si de verdad estamos dedicados a la cacería de focos tenemos la obligación de pensar siempre que:

Cada diente con una pulpitis crónica es sospechoso

Son muchos los odontólogos que aún piensan que en dientes con pulpas inflamadas, necrosadas o quizás gangrenadas, pueden evitar el riesgo de la formación de un foco haciendo un tratamiento de conductos son más aún los que alegan que la endodoncia equivale a una auténtica terapia focal. Estos raciocinios y actitudes se deben al pensar mecánico y localista de nuestros profesionales. Todos los canales radiculares tienen incontables ramificaciones. Una limpieza de tanta vía lateral es mera ilusión. Tejido necrótico y gangrenoso, bacterias, etc., quedan atrapadas aquí para siempre y las toxinas incluyendo los venenos de los citados cadáveres - le van siendo entregados al organismo en forma lenta pero continuada.
A esto se añade el que para la endodoncia y la obturación se utilizan materiales que pueden ejercer una acción sensibilizante. GASSER- nos informa que se conocen aproximadamente 200 tipos de materiales y medicamentos para la preparación y obturación de conductos.

De estos tiene que corregirse lo siguiente:

Un método que por lo general promete éxito cuando se trata de dientes con tratamientos de conductos y de una sola raíz es la resección apical o erradicación quirúrgica del ápice radicular con eliminación del tejido ósea enfermo.
Como terapia focal ha resultado un fracaso total la resección apical. El diente debe extraerse. si al hacer la exodoncia de un diente semejante no se le hace una limpieza exacta al terreno ósea periapical, persistirá la osteítis.
Esta sería la así llamada osteítis residual.
Muy a menudo nos pasa de que a pesar de ser meticulosos y exactos en nuestro proceder quirúrgico, encontramos más tarde una osteítis, incluso, a pesar de las más sofisticadas técnicas quirúrgicas para la erradicación de una osteítis maxilo-mandibular puede reconocerse nuevamente después de meses o de años un proceso semejante en el mismo sitio. Esta osteítis es causada por una mala tendencia curativa debido a deficiente capacidad de reacción y fuerzas insuficientes en la defensa del organismo. ( También focos concomitantes).
Esto de ninguna manera es una osteítis residual y debiésemos por fin dejar a un lado semejante término.
Llamémoslo simplemente osteítis maxilar o mandibular, o según HAUNFELDER "osteomielitis crónica primaria".
Esta osteítis es una realidad así sea que algunos autores insistan en negarla o en bagatelizarla. Para ellos valga como disculpa el que se apoyan exclusivamente sobre sus hallazgos clínicos-radiográficos, pero hemos visto que esto no basta.

Cada osteítis maxilar o mandibular es sospechosa de ser un foco

Y somos conscientes de que el diagnóstico osteítis maxilar o mandibular es casi tan difícil de poner como el de la pulpitis crónica.
Muy a menudo se trata de quistes y por lo general se les encuentra estérelis. En el marco de una terapia focal han de eliminarse obligatoriamente pues en el quiste hay descomposición protética constante. Puesto que los quistes debido a su tendencia a crecer de todas maneras se eliminan, no nos cuesta mucho trabajo resolvernos a actuar. Cuando se nos pregunta acerca de la posibilidad que tienen dichos procesos de ser un foco nos limitamos a responder que:

Los quistes son sospechosos

Qué decir de dientes retenidos y aberrantes ? Con frecuencia se obstinan en negarle carácter de foco a los dientes cuya ubicación es normal. He examinado histológicamente 30 dientes retenidos y ubicados en forma no correspondiente (publicación en 1.964) y tuve que llegar al postulado de que también dichos dientes son sospechosos. En 1.974 POSSELT Y LORBER llegaron a la misma conclusión -basados también como yo en investigaciones histológicas.
Un conglomerado de varios dientes y de estructuras similares a dientes suelen ser los odontomas, se hallan en el hueso maxilar o mandibular y corresponden a cuerpos extraños en terreno de la formación básica. Este solo punto de vista los hace sospechosos. Los procesos inflamatorios que rodean dichos odontones recrudecen el carácter de foco.
No pocas veces encontramos cambios reactivos en el hueso maxilomandibular ; por ejem : hipercementosis y esclerosis.
La hipercementosis se encuentra con más frecuencia en dientes cuya pulpa está muerta. Puesto que en el marco de una terapia focal (por ejem: en enfermos graves del corazón, de los ojos, del páncreas, del hígado, de los riñones, etc.) dichos dientes de todas maneras deben extraerse, interesa la hipercementosis solamente porque dificulta la exodoncia. Algunas veces encontramos la hipercementosis en dientes aparentemente sanos. aún no se sabe el modus de dicha formación. Un carácter focal por lo menos se debe discutir.
Algo similar tenemos en la esclerosis pues aún no se sabe cómo surgen en un hueso cuyos dientes se consideran sanos. Alteraciones escleróticas alrededor de las raíces de dientes cuya pulpa está muerta son siempre portadoras de infección y por lo mismo sospechosas. Si bien rara vez encontramos dientes con reabsorciones en sus ápices, casi siempre resultan ser focos.
Los dientes con un granuloma interno y con un tumor de granulación de origen genético aún desconocido y situado en la pulpa de ciertos dientes cuyo aspecto externo luce intacto, son igualmente sospechosos. Lo mismo se puede decir de las bolsas que vemos en encías y huesos en aquellos casos que sufren de parodontitis marginal. En la mucosa de la boca debe pensarse siempre en cicatrices. Si en operaciones pasadas llevadas a cabo en la boca el corte quirúrgico no fue fisiológico, pueden adquirir dichas cicatrices carácter de foco.
Ha de pensarse también en incrustaciones de cuerpos extraños en la mucosa de la boca. Se trata a menudo de esquirlas de amalgama. Es natural que dichos cuerpos extraños tienen carácter de foco.
Y si simplemente cuerpos extraños incrustados en una mucosa pueden tener carácter de focos, qué decir de aquellos que yacen incrustados en el hueso? A ésta rúbrica le pertenecen -por desgracia-  todos los implantes.

Diversos metales en la boca

Casi siempre nos olvidamos de una posibilidad de foco: diversos metales en la boca del paciente. Casi siempre se trata de oro y amalgama, uno junto al otro. Dos metales en una solución electrolítica como es la saliva conforman un elemento eléctrico. Las tensiones que surgen pueden llegar hasta los 1.000 m.v. y más.- Dichas tensiones se hallan en la cercanía de la base del cráneo, vecinas a la hipófisis, lo que de ninguna manera es insignificante para el paciente. A esto se añade el flujo de corriente entre ambos metales diferentes. De las obturaciones de amalgama se desprenden iones de mercurio. El mercurio es fijado por el organismo a proteínas. Dicha fijación de iones de mercurio a la proteína del cuerpo la hacen los grupos SH (Sulfidril). Los iones de mercurio poseen una gran afinidad con los grupos SH intra-dentales (liquor de la dentina) y extradentales (sangre y saliva). Se forma entonces sulfidrilo de mercurio.
También las solas obturaciones de amalgama pueden producir síntomas como los que presentan enfermos por focos. Se trata de hipersensibilidades. En otoño de 1975 informé al respecto. GASSER le ha dedicado su tiempo a este problemas y sus informaciones las tenemos.
RHEINWALD le adjudica a los potenciales eléctricos de diversas obturaciones de metal en la boca del paciente un efecto mucho más grande que el que puedan tener procesos crónicos en terrenos maxilomandibular. MÜNCH Y KLUCZKA afirman lo mismo. SAUERWEIN y KIRSCH aconsejan no llevar por ningún motivo diversos metales a la boca de un paciente. HAUNFELDER explica que incluso un dolo metal puede cargarse distintamente haciendo surgir entre los odontones potenciales eléctricos peligrosos. No es posible citar toda la extensa literatura que ya existe sobre el tema.
Una vez reportadas las posibilidades de acción focal en el terreno dentógeno, oral, maxilomandibular, debemos dilucir la cuestión de su valor jerárquico frente a otros focos inflamatorios crónicos localizados en otras partes del cuerpo.
Por lo general se le adjudica la más grande importancia a los focos cefálicos y entre ellos el primer puesto a los dentógenos. Esto se debe por una parte a la gran variedad de posibilidades ya citadas y por otra al constante estímulo mecánico que tienen que soportar estos focos. Pensemos nada más que la presión masticatoria puede alcanzar los 80 kilos ! No existe un foco en el organismo que sea sometido a semejante provocación tan repentina, lo que equivale a que constantemente se le están exprimiendo sus toxinas. Este raciocinio basta para contestar esta pregunta.

Frecuencia de los focos

Qué tan comunes son los focos en terreno dentógeno, oral, maxilomandibular?
Las opiniones están muy divididas. Esto es comprensible, pues cada investigador dispone de un material más o menos selectivo. Lo que no se comprende es el descuido de los trabajos estadísticos. Series radiográficas incompletas no tienen ningún valor. Por qué motivo hacer radiografías periapicales aisladas? Qué se sabe entonces del resto de los tramos maxilomandibulares? Semejantes publicaciones las consideramos incompletas! Ya es suficientemente grave que se nos presenten trabajos incompletos pero mucho más grave es aún el que revistas científicas los citen y los tengan en cuenta. Claro está que sabemos muy bien que una serie radiográfica por completa que ella sea no basta para el diagnóstico ; sin embargo en el marco de la clínica odontológica universitaria es la única posibilidad con que se cuenta para controlar resultados terapéuticos y para comprobar la extensión de focos en una gran cantidad de personas promedio.
Me baso para esto en dos estadísticas propias. En el primer caso se trata de portadores de focos.
En GIESSEN valoré las series radiográficas completas de 2000 pacientes del Instituto Odontológico Universitario.
Según radiografías solo presentaban 468 pacientes un saneamiento exacto, lo que equivale a 24,4%.
Por lo tanto 3 de cada 4 pacientes eran portadores de focos ! En promedio tenía cada uno de ellos 5 focos radiográficamente visibles. En el segundo caso se examinaron pacientes enfermos por focos: En un sanatorio de vías circulatorias y cardiovasculares en Bad Nauheim valoré 3000 series radiográficas completas.
A todos estos pacientes del sanatorio se les exige de entrada una certificación de un odontólogo de que la dentadura está saneada. El saneamiento odontológico era un requisito previo para el tratamiento médico.
Los 3000 pacientes estudiados por mi tenían todos dicho certificado de perfecta salud dentaria.
Y cómo lucía la realidad?
Según el status radiográfico solo aparecían 945 pacientes suficientemente saneados. Esto ni siquiera llega a 1/3.
No creo mucho en estadísticas, pero ésta es lo suficientemente elocuente.

Conclusiones

Es natural que el odontólogo no puede erradicar todos los focos potenciales. Los mismos pacientes no le colaborarían y sin un permiso de ellos se considera cualquier intervención en la boca como lesión personal con consecuencias forenses.
Empero........ si un paciente le es remitido con el diagnóstico "sospecha de focos" tiene el deber médico-odontológico de agotar todas las posibilidades de diagnóstico para no pasar inadvertido ningún proceso focal. Procesos con posibilidad de foco no solo son los focos activos sino también los focos potenciales y teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad a distancia solo es posible el éxito cuando la eliminación de los citados procesos es tan extensa como concienzuda.