Psiconeuroinmunología

David Vinyes
Médico. Sabadell (Barcelona) 2001

Resumen

La psiconeuroinmunología nos demuestra mediante un método científico unas premisas que son históricamente defendidas por los modelos médicos no ortodoxos (naturista, homeopático, tradicional chino, ayurvédico, etc.) y por la sabiduría popular, pero que aún no son reconocidas por el modelo médico científico, aun cuando se usa el mismo lenguaje técnico.
La interacción entre la mente, el sistema nervioso y el sistema inmunitario constituye el eje de nuestra capacidad de adaptación. Y estos sistemas son en realidad uno mismo, pues comparten sus vehículos y sus receptores de información. Que nosotros necesitemos partir el ser humano para intentar comprenderlo no quiere decir que el ser humano actúe por partes.
Si el entorno repercute en el sujeto, repercute más aún el modo en el que éste lo interpreta, lo siente y lo vive.

Objetivos

Se pretende tomar conciencia de una visión íntegra del ser humano, en el que no hay partes sino un todo interrelacionado con su entorno.

Premisas del Modelo Médico Holístico

• Todos los fenómenos están interconectados, interrelacionados y son interdependientes. Existe una unidad básica entre todas las cosas
• El universo es una red dinámica de patrones de energía
• La división del mundo en objetos y sucesos separados es una ilusión, una abstracción del intelecto
• El todo es más que sus partes
• El observador no está separado de lo observado, está inmerso en el mundo que observa y su sola presencia lo modifica. No hay objetividad
• Existen realidades múltiples, son posibles múltiples significados válidos
• El individuo no capta pasivamente la realidad, la construye activamente y crea mapas mentales para representarla
• El conocimiento es una construcción, a la cual se llega por una elaboración sucesiva de modelos
• La validez de una teoría se basa en la consistencia interna de su planteamiento y en el consenso social que logra en torno a ella, pero no existe forma de conocer la "realidad"
• En este proceso constructivo, la intuición y la emoción son formas válidas de conocimiento

Por lo tanto:

• Cuerpo, mente y espíritu constituyen una unidad inseparable
• Cada intervención sobre el proceso de salud-enfermedad repercute en los sistemas de interacción, equilibrio, autorregulación y autocuración del individuo, por lo que su conocimiento interviene positivamente en esa intervención
• El acto médico debe partir de una visión ecológica que incluye los aspectos físicos, psicológicos, espirituales, ambientales y sociales. Recordando siempre que son uno mismo, inseparables
• La enfermedad es entendida como desequilibrio y falta de armonía, y también como mensaje y oportunidad de cambio
• Se hace indispensable que el individuo tome conciencia de su situación y asuma la responsabilidad por su salud, y aprenda a autogestionarse y dirigirse, a modificar los hábitos de vida y las relaciones sociales si pueden facilitar la autocuración
• El terapeuta es un profesional y experto. El paciente es el mayor experto en el conocimiento de sí mismo. Debe ser respetado y tomado en cuenta
• La inteligencia emocional y la intuición son formas válidas para construir la realidad, entender la enfermedad y promover la salud
• La relación afectiva y respetuosa del terapeuta es muy útil y estimulante en el proceso de curación
• El manejo integral incluye la desintoxicación, la alimentación, el ejercicio, la relajación, la visualización, el dejar fluir las intuiciones, los tratamientos regulativos

El organismo como sistema

La célula, como unidad funcional del organismo, para cumplir sus procesos de un modo idóneo, requiere:

• Un adecuado y constante flujo sanguíneo que aporte oxígeno y nutrientes
• Un sistema de membranas que permita:
  • Filtrar y mantener las sustancias en distintos compartimentos
  • Expresar en sus paredes receptores para recibir la información eléctrica y química que le permita comunicarse y interactuar según la regulación del holosistema, del organismo, del ser
• Un sistema enzimático que posibilite las reacciones químicas necesarias para la síntesis de sustancias y la producción de energía
• Mecanismos de neutralización y/o excreción de tóxicos, que de no ser expulsados interfieren en el funcionamiento celular bloqueando los procesos enzimáticos, obstaculizando los intercambios, lesionando sus estructuras y alterando la información

A su vez, el organismo necesita:

• Interconexión de todas las células a través de diversas vías (estímulos químicos, eléctricos, y seguramente otros)
• Mantenimiento de la temperatura y el pH en unos determinados rangos, individuales
• Sistemas con gran capacidad de asimilación y excreción (circulatorio, digestivo, renal, etc.) que se relacionan íntimamente con las funciones más superiores del ser para manifestar necesidades tanto físicas (sed, hambre) como emocionales y espirituales (miedo, ansiedad, relajación, ... se manifiestan también en los intestinos, la circulación, los riñones, etc.)
• Membranas que cambien su semipermeabilidad según necesidades
• Neutralizar y eliminar tóxicos endógenos y exógenos
• Una gran capacidad de adaptación a los cambios internos y externos
• Una complexa y eficaz regulación entre sistemas, mente, emociones, espíritu, cosmos, y otras entidades...

Mecanismos de autocuración y protección

• Reflejos medulares
• Reparación de lesiones en los tejidos
• Expulsión y neutralización de agentes extraños y tóxicos (tos, diarrea,...)
• La regeneración celular
• La coagulación y la homeostasis
• Hipertrofia y proliferación celular como reacción a nuevas necesidades
• Mecanismos compensatorios de un grupo celular o de un sistema para mantener una función determinada
• Respuesta general de adaptación al estrés
• El dolor como información para modificar y oportunidad de aprender
• La analgesia natural
• La respuesta inmune
• La activación de varios mecanismos reguladores a la vez, que nos recuerdan que son uno solo, pues hay continuidad entre ellos

Condiciones que promueven los procesos patológicos

Los sistemas de regulación mantienen la homeostasis y con ello la salud. El proceso de enfermar se genera cuando coinciden determinados factores, algunos de los cuales son:

• Cambios ambientales que sobrepasan la capacidad de adaptación
• Inadecuado aporte de nutrientes a nivel celular (déficit)
• Excesivo aporte de nutrientes y/o disminución en la excreción de desechos tóxicos (exceso)
• Alteración en la integridad celular por:
  • Lesión de membranas
  • Alteración de procesos enzimáticos
  • Alteración del ADN
• Alteración en la integridad de mucosas y barreras protectoras
• Obstrucción de los sistemas tubulares
• Interrupción de reacciones químicas
• Alteración del medio intersticial
• Alteración de las señales de regulación y mecanismos homeostáticos

Además debemos recordar la interconexión entre lo físico, psíquico, social, cultural, emocional, espiritual, universal, etc. Y que no hay fronteras entre estos conceptos. Somos seres multidimensionalmente abiertos, y en constante cambio.

La respuesta individual

La respuesta depende de la interpretación cognitiva que el individuo le dé al estímulo como estresante, por lo que la respuesta neurohormonal ante una misma situación será particular en cada individuo pero no independiente, pues esta interpretación se encentra muy influenciada por factores culturales y sociales. Queda claro que un pensamiento optimista repercutirá positivamente en la respuesta al estímulo y en las consecuencias psiquico-físicas.
Esta respuesta es individual y depende de infinidad de factores, como la carga genética, la calidad de vida, la fortaleza física, las enfermedades y las intervenciones quirúrgicas previas, los tóxicos (ambientales, fármacos, alimentarios, etc.), el estado de los astros en el instante del nacimiento, la unión familiar, la relación social y la satisfacción en el trabajo, la satisfacción de las necesidades de consumo, el duelo, la satisfacción en el sexo, y un largo etcétera.
Los factores estresantes han cambiado de una forma exageradamente rápida desde el comienzo de la era industrial. Lo han hecho a una velocidad mucho mayor que los cambios biológicos necesarios para poderse adaptar a ellos.
La higiene y los adelantos sanitarios han permitido que los individuos genéticamente débiles sobrevivan y se reproduzcan; los alimentos procesados son de menor calidad y suelen estar contaminados y alterados; la estructura social y familiar es inestable; hay ausencia de la madre por cuestiones laborales; hacinamiento e ciudades; enorme variedad de estímulos estresantes físicos y químicos (ruido, contaminación E.M., tóxicos en aire y agua), sociales (horarios, competencias, inseguridad, publicidad excesiva), psicológicos (exigencias, valores contradictorios, desestructuración familiar) y espirituales (pérdida del sentido de la vida).
Es decir, el tipo de estresor actual tiende a ser de orden social-psicológico, de carácter ambiguo y complejo, por lo que requiere de una gran capacidad de adaptación. Ante estos estresores no son válidos ni la huida ni el ataque y se genera una situación continua de amenaza sutil que mantiene al individuo en un estado permanente de alerta y tensión que no puede descargar.

Regulación psico-neuro-endocrino-inmunológica

Para comprender esta regulación, conozcamos primero algunos conceptos sobre el estrés y la respuesta general de adaptación.

Estrés

Reacción individualizada de tensión psico-física que aparece como respuesta a determinados estímulos tanto psíquicos (internos) como ambientales (externos), involucrando procesos normales de adaptación (eustress) así como anormales (distress). Es una reacción muy útil para la supervivencia porque prepara al ser para la acción y para reacciones muy primarias de ataque-huida si es necesario.

El estado de activación PNEI y conductual normal euestrés, aumenta el rendimiento del ser, logrando desempeños muy difíciles de obtener en un estado basal. Después de lograr el objetivo, p.ej. salvarse de la agresión de un perro, la activación decrece rápidamente hasta llegara un estado de tensión por debajo del nivel basal. La relajación puede incrementarse si después del estado de activación, la persona ríe o llora intensamente y de esta forma logra descargar mucha de la tensión acumulada.

Si queda tensión emocional acumulada en la memoria de la persona, pueden aparecer reacciones en cualquier nivel (miedos, angustias, etc.), así como diversas somatizaciones a través del sistema nervioso vegetativo. La terapia que llegue bien al bloqueo que se produjo en ese momento, fácilmente desencadenará esas emociones y como consecuencia se aliviará la enfermedad.

El distrés por el contrario, es ineficaz y se convierte en un obstáculo para el desenvolvimiento normal. La intensidad de la reacción al estímulo suele ser desproporcionada, y la activación mantiene su estado de alerta y tensión durante un período prolongado. Su intensidad y su ocurrencia frecuente produce repercusiones en el estado de salud y suele estar implicada en el proceso de enfermar.
La respuesta general de adaptación ocurre como consecuencia de la activación del sistema estresor que genera una adaptación central y una periférica, interactuando simultáneamente con múltiples áreas cerebrales.

• La adaptación central (conductual) consiste en la facilitación de circuitos neuronales adaptativos e inhibición de circuitos no adaptativos, activando algunas áreas de la corteza cerebral y núcleos relacionados con la memoria y analgesia, generando un estado de alerta, atención, analgesia y ansiedad, por lo que se desencadena una activación psicológica y conductual.
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• La adaptación periférica ocurre a través de la activación de los ejes hipotalámico-pituitario-adrenal y el sistema simpático, produciendo cambios sistémicos a nivel cardiovascular, respiratorio, muscular y metabólico, con el fin de aumentar el gasto energético para hacer frente a la emergencia y disminuir funciones vegetativas de mantenimiento como digestivas, reproductoras, excretoras, de crecimiento, tiroideas e inmunitarias, que pueden ser suprimidas temporalmente mientras se enfrenta la situación de amenaza. Oxígeno y nutrientes son requeridos especialmente en sistema nervioso central (que coordina toda la respuesta durante la emergencia), musculatura, cardio-ciculatorio y respiratorio.

Debemos tener presente que la respuesta de adaptación es mucho más compleja que la simple activación neuro-hormonal. El ser reacciona siempre en su totalidad social, psicológico-emocional, neuro-endocrino-inmunológica, espiritual.

Consecuencias biológicas de la activación

La respuesta estresora supone un estado de activación autonómica, neuro-endocrina y conductual.

Activación Autonómica

La estimulación del sistema simpático-adrenal, compuesto por el sistema nervioso simpático, emergente del hipotálamo, y por la parte medular de las glándulas suprarrenales, aumenta la producción de noradrenalina (NA) y adrenalina (A), preparando al organismo para enfrentarse al estrés, mantener el medio interno y facilitar las respuestas de lucha o huida.
La síntesis de NA cerebral se incrementa en caso de estrés físico agudo o crónico, en estados de cólera y agresividad, de interacción social difícil y en caso de conductas de alto riesgo o de mayor esfuerzo, vigilancia o atención.
La A se ha relacionado con la activación emocional y el estrés psíquico, aumenta en estados de ansiedad, impredictibilidad e incertidumbre.

Activación Neuro-Endocrina

Es lógico suponer que la activación nervioso central preceda a cualquier otra modificación adaptativa del organismo, bien porque la evaluación cognitiva del entorno es un proceso psíquico de importante sustrato neuronal, bien porque la información neuronal viaja a mayor velocidad que el mensaje bioquímico en su transporte humoral.
En la eminencia media hipotalámica, encrucijada de la activación biológica y emocional, se producen simultáneamente factores liberadores de distintos sistemas hormonales, encargados fundamentalmente de la adaptación sistémica.

Sistema de reacción rápida

• Aumento de Catecolaminas (activación autonómica)
• Aumento de PRL (efecto feedback) y GH
• Disminución de Insulina y hormonas sexuales
• La prolongada activación acaba suprimiendo la GH

Hormona Crecimiento (GH)

• Aumento del anabolismo proteico
• Aumento de Glucosa hepática
• Aumento de Ácidos Grasos Libres
• Aumento del Sistema inmunitario

La disminución de la Testosterona en situaciones estresantes se ha demostrado en animales en lucha jerárquica y en los reclutas que empiezan el entrenamiento militar; posteriormente ha ido ascendiendo en la medida en que el animal gana status o el recluta progresa en su entrenamiento.

Sistema de reacción semi-rápida (eje H-H-A)

Está constituido funcionalmente por las señales cerebrales enviadas a través de NT y péptidos endógenos al hipotálamo, que estimulan la liberación de la hormona liberadora de ACTH (CRF); la ACTH activa la liberación de corticoesteroides en la corteza suprarrenal, y éstos parecen actuar como "tranquilizanes tisulares, que potencian la tolerancia pasiva y la coexistencia con el agente estresor", son hormonas con valor adaptativo y restaurador.

Los corticoides ejercen varias acciones:

• Metabólicas, de provisión de energía
  • Aumento de la gluconeogénesis y la glocogenolisis y disminución de la utilización celular de glucosa, incrementando en un 50% o más la glucosa sanguínea.
  • Disminución de la síntesis proteica y aumento del catabolismo celular, produciendo debilidad muscular, disminución de la función inmunitaria y liberación de aminoácidos al plasma.
  • Aumento de la lipólisis, incrementando los AG libres en plasma
• Efecto antiinflamatorio y supresor de la inmunidad
  • Disminución de la permeabilidad capilar, migración y proliferación de los leucocitos
  • Disminución de la fagocitosis, producción de células T e inmunidad humoral, linfocitos
  • Disminución de la producción de citoquinas y mediadores de la inflamación
• Sobre el equilibrio hidroelectrolítico, retienen Na⁺ y excretan K⁺ ... aumentando la volemia

Sistema de reacción lenta

Representado por el eje tiroideo, difícil de estudiar en la investigación sobre el estrés, pues es una respuesta compleja que tarda minutos y puede durar de 6 a 8 días. El estrés inhibe la función tiroidea y todo lo que esto implica.
La sensibilidad del sistema hipofisario-adrenal es extraordinario, activándose ante estímulos nuevos  por la simple contemplación de imágenes sugerentes de amenaza o violencia.

La respuesta endocrina se modifica ante diferentes variables:

• La respuesta es directamente proporcional a la intensidad del estímulo estresante
• Cuando el estresor es crónico, la respuesta endocrina disminuye en vez de dispararse, es decir, hay una habituación, siempre y cuando el estímulo se aplique en forma progresiva
• Si se aplica un estímulo estresante de fuerte impacto o intensidad a una rata, sin habituación previa, la rata no recupera los parámetros
• El ejercicio físico ejerce efectos reductores sobre el nivel de cortico-esteroides plasmáticos
• En estudiantes, ante la exposición a exámenes académicos de diferente dificultad, se evidencia un aumento de cortisol, glucosa y prolactina; la PRL aumenta en forma más marcada con el examen que ellos consideran de mayor dificultad

Activación Conductual

El individuo puede restaurar su homeostasis interna operando sobre el entorno, con el fin de modificarlo hasta conseguir la sensación de control; en este caso predomina el sistema activador de la acción, que da lugar a conductas de lucha/huida.
Por el contrario, si el sujeto tiene la cognición de indefensión a partir de la evaluación que hace del entorno y de sus posibilidades para afrontarlo, se activa el sistema inhibidor de la acción, que no es un simple estado de ausencia de conducta, sino la expresión de la claudicación del organismo en sus intentos de adaptarse al medio, manteniendo su orden interno. En consecuencia, se trata de un estado antihomeostático, caracterizado por una máxima activación nervioso-central y neuro-endocrina, acompañado de inhibición inmunológica y conductual, estados emocionales displacenteros y expectativas desesperanzadoras negativas de este estado biológico: HTA, AVC, úlceras, asma, ansiedad, depresión, desorganización de los aprendizajes, susceptibilidad a contraer infecciones, trastornos del sistema inmune.
Esta aparición de síntomas y disfunciones no sirve para reducir la activación del organismo; por el contrario la aparición de síntomas aumentan la activación del SNC.
En caso de que el individuo no pueda huir ni transformar el medio, tiene la opción de emplear estrategias de afrontamiento distintas a las conductuales, con lo que puede reducir el estado de activación a través de mecanismos primarios como la habituación, o mediante defensas psicológicas (racionalización, proyección, negación, defensa perceptiva, etc.) que modifican la actitud psicológica del individuo para neutralizar los efectos amenazadores de su percepción del entorno. Se ha demostrado que estos mecanismos reducen el estado de activación, y disminuyen la excreción de cortisol.
Se ha demostrado que una conducta pasiva, sumisa, resignada y con bloqueo o contención expresiva de las emociones empeora la evolución de las enfermedades neoplásicas.

PSICONEUROINMUNOLOGIA

De los órganos reguladores que mantienen la homeostasis del organismo, es probable que ninguno reciba más información o afecte a más funciones que el hipotálamo. Es la única estructura que se conozca dentro del sistema nervioso en cuyo funcionamiento participan el tejido nervioso y el endocrino, siendo vital para la homeostais interna y externa. Todo el sistema nervioso tiene también una función endocrina e inmune.
Los sistemas nervioso central, endocrino e inmune pueden comunicarse en forma bidireccional compartiendo la información y las síntesis de NT, citoquinas y hormonas peptídicas.

Evidencias de comunicación entre sistemas endocrino, inmune y nervioso

• Producto de la activación del eje H-H-A son los grucocorticoides, con acción inmunosupresora y antiinflamatoria
• Los leucocitos producen hormonas peptídicas que incluyen ACTH y encefalinas
• El timo es capaz de producir diferentes mediadores neuro-endocrinos
• Las células T producen proteínas que influyen en el crecimiento y diferenciación de varias células neurales
• Los leucocitos expresan una amplia variedad de receptores para NT, neuropéptidos y neurohormonas
• Los NT, neuropéptidos y algunas hormonas tienen efecto inmuno-regulador, directamente sobre las células inmunitarias o a través de la liberación de citoquinas o de acción sobre la permeabilidad vascular y el flujo sanguíneo que influencia el tráfico de linfocitos
• Mediadores periféricos inflamatorios y citoquinas derivados de varias células inmunes e inflamatorias activan el eje H-H-A. Es de suponer que de la misma manera que la psique repercute en la respuesta inmunitaria, el sistema inmunitario influye en la psique, entre otros, por el aumento de la actividad eléctrica hipotalámica que provocan ciertas citoquinas
• Estímulos antigénicos también aumentan la actividad eléctrica hipotalámica
• El SNC ejerce regulación sobre el sistema inmune a través de la inervación de órganos linfoides (timo, bazo, ganglios linfáticos, médula ósea, tejido linfoide)
• Lesiones hipotalámicas afectan la función inmune

No se trata pues de tres sistemas aislados sino que forman un solo sistema o eje neuro-inmuno-endocrino, cuya función es mantener la homeostasis regulando la capacidad defensiva y adaptativa del individuo, en íntima relación con el resto de la totalidad del ser.

Evidencias de la alteración del funcionamiento de este gran sistema por factores emocionales

Galeno, Platón, Sócrates e Hipócrates ya enunciaban que la conexión mente-cuerpo influía en la evolución de la enfermedad, y se centraban en tratar al individuo como totalidad (cuerpo-mente-entorno). Actualmente numerosos estudios reportan la asociación entre la función inmune alterada y factores psicológicos de larga duración (ej. Depresión) o corta duración (ej. Ansiedad).

• Disminución de la actividad células K en estudiantes en período de axámenes (distrés académico); Disminución mayor en los estudiantes que además tenían sentimientos de soledad
• Aumento de la actividad células K con la disminución del distrés psicológico al utilizar técnicas de relajación
• Disminución de la función de células B y T a las 6 semanas de duelo por muerte del cónyuge
• Se ha demostrado que la mayor parte de procesos cancerígenos se preceden de una mayor incidencia de eventos estresantes, especialmente psico-sociales (divorcio, muerte del cónyuge, etc.)
• Se ha encontrado ausencia de cáncer en culturas no expuestas a la civilización occidental
• Los linfocitos expuestos a radiaciones X para dañar su DNA, tienen una reparación más baja en los pacientes más estresado
• Pacientes de sexo masculino con enfermedad cardio-vascular asociada a dificultades psico-sociales experimentaron una disminución importante en su angina cuando tenían parejas que los amaban y apoyaban
• Después de cuatro años de seguimiento de cadetes de la academia de West Point quienes eran seronegativos para el Ebstein-Barr virus al entrar en la academia, encontraron una tríada de factores de riesgo (altos niveles de motivación para seguir la carrera militar, realización académica pobre y tener un padre que fue un "sobresaliente") asociados con un aumento de la seroconversión, hospitalización más larga y aumento de títulos de anticuerpos que los que se seroconvertían en ausencia de síntomas
• Disminución del recuento de CD4 en hombres diagnosticados de SIDA que habían perdido uno o más amigos en el año anterior
• En 50 hombres que acaban de recibir la noticia de ser diagnosticados de SIDA, se encontró que el ejercicio aeróbico disminuye el distrés emocional y el decremento de las células NK y aumenta el recuento de CD4
• Mujeres que viven separadas de sus familias tienen niños de más bajo peso. Sin embargo, aquellas que están exageradamente unidas o dependientes también tienen niños de bajo peso, lo que sugiere que tanto la cantidad como la calidad de apoyo familiar son importantes
• El nivel de estrés produce complicaciones en el embarazo (ej.HTA) o parto prematuro en el 90% de las mujeres sin soporte social (madres solteras, embarazos no deseados, etc.) comparado con el 33% en el grupo de mujeres con buen soporte social
• A un grupo de 17 estudiantes se recogió saliva antes, durante y después de  la exposición a un vídeo estresante (procedimientos quirúrgicos). Los participantes relataron un aumento del estado de ansiedad durante la exposición al estrés y se produjo un notable aumento en la adherencia mediada por la saliva del H. Pylori a las superficies mucosas in vitro
• Más infecciones en cuidadores de personas diagnosticadas de esquizofrenia
• Los ancianos estresados que cuidaban de sus parejas con demencia mostraban un aumento de la activación del eje H-H-A y una disminución en la respuesta de los anticuerpos a la vacuna contra la gripe
• De 96 pacientes en fase post-operatoria tras la inserción de un by-pass en la arteria coronaria, el grupo que escuchaba música puntuó menos dolor al segundo día de la intervención y más marcas de sueño al tercer día, respecto a un grupo control
• 20 pacientes masculinos diagnosticados de la enfermedad de Alzheimer participaron en un programa de terapia musical de 30 a 40 minutos, cinco veces cada semana durante un mes. Les extrajeron muestras de sangre antes de iniciar el programa y al cabo de 4 y 6 semanas. Se detectó un incremento significativo de la melatonina que continuaba en la sexta semana. Los pacientes se mostraron más activos, dormían mejor y eran más cooperativos

La mayor relación de la disminución de la actividad inmunitaria mediada por la exposición crónica a los efectos del distrés se ha encontrado cuando el individuo cae en la fase de la indefensión o desesperanza y se siente incapaz de solucionar o controlar eficazmente los conflictos o la situación generadora de sufrimiento, y no la exposición a los estresores per sé.

Salud  no significa curarse, significa sanar. Salud es la fuerza, la capacidad para construirnos, ser más felices, satisfacer nuestras necesidades, desarrollar nuestras potencialidades, cumplir nuestras expectativas y no las de los demás, tener un significado y un propósito de vida y eso significa revisar y hacer un cambio existencial, tener un sentido de vida, hacer lo que nos gusta. Se trata de ser sanos a pesar de una enfermedad y no enfermos saludables.

Bibliografía

• MOLINA, Tivizay y GONZÁLEZ-MÉNDEZ, Heriberto. "Medicina holística: un enfoque de la medicina acorde con el paradigma emergente de la ciencia". Universidad de los Andes. Mérida. Venezuela. La gran mayoría de este artículo está basado en este libro que refleja el gran trabajo realizado por Tivizay (médico internista y naturista) y Heriberto (médico psiquiatra y psicoterapeuta cognoscitivo-social), ambos profesores de la Universidad de los Andes.
• MEDICINA HOLÍSTICA. MEDICINAS COMPLEMENTARIAS. Varios artículos de la revista.   y  www.amcmh.org
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• SMILKSTEIN, Gabriel. Ayudar al paciente a manejar su estrés beneficia su salud. M.F Revista Internacional de Medicina Familiar. Número 8, cuarto trimestre de 1988
• ARIAS, Liliana; MONTERO, José y CASTELLANOS, Jorge. Medicina Familiar, Enfoque integral de "la pareja que espera". Ministerio de Salud. Santafé de Bogotá , 1996
• MEDALIE, Jack. Medicina Familiar, principios y prácticas. Editorial Limusa. Primera edición, Méjico, 1987